REFLEXIONES SOBRE EL CONCEPTO DE PSICOSIS

“Y el ser del hombre no sólo no se lo puede comprender sin la locura, sino que ni aún sería el ser del hombre si no llevara en sí la locura como límite de su libertad”[1]

1.- CONCEPTOS

1.1.- De la magia a la ciencia.

La locura como paradigma, participó de los interrogantes derivados de la magia y de la brujería. Si bien el saber científico a veces aporta cierta calma, el desconcierto clínico sigue siendo evidente.

Porque si la locura era patrimonio humano debería responder a los postulados de la ciencia cual enfermedad, es decir con sus síntomas y signos claramente corporales.

Sabemos qué pasó después. La psiquiatría refugiada en el síntoma y en la observación busca razones anatomopatológicas que justifiquen la locura. Bayle en 1822 cree dar la solución con la PGP, que no era otra cosa que efectos de la sífilis. Todo parecía claro… pero no fue así, al no encontrar más sustratos anatómicos bajo la locura se recurrió como causa al desequilibrio químico. La neurobiología tomó el relevo y ni admitió ni admite la idea de la subjetividad y a tal fin sin abandonar su poder ofrece medicinas para todos los sujetos y todos los trastornos.

De tal guisa que desde la visión clínica del siglo XVIII a la actual, en la que la sociedad inmersa en un mundo capitalista toma al trastornado como sujeto susceptible de consumo, aunque sea de psicofármacos, la psiquiatría se hace hipotecar por la biología olvidándose del sujeto pensante. El signo de la enfermedad toma relevancia en el diagnóstico, el síntoma como subjetividad no se escucha, será transformado, pasará a ser signo igualmente.

1.2.-El concepto de enfermedad mental.

Después del largo camino, podemos referirnos a dos concepciones clásicas:

Extracción de la piedra de la locura (El Bosco)

- La concepción dinámica.- Heredada de la medicina griega para la que la enfermedad consiste en una ruptura del equilibrio, de la armonía (concepción pitagórica)

- Concepción ontológica.- De origen egipcio que busca la causa de la enfermedad en sustancias dañinas, por lo que la curación consistiría en la expulsión de las mismas.

Asistimos por tanto a una primer encuentro entre el dualismo etiológico, del binomio interno-externo, luego exógeno-endógeno.

Los estudiosos del tema atribuyen al concepto de enfermedad a lo largo de la historia un componente ideológico claro, al cual se sumaran los factores políticos y económicos. Sin ir más lejos no podemos olvidar el componente moralizador de la cura.

Ciertamente la ética incide sobre lo social, sobre los problemas de la moral: Hedonistas, eudemonistas, kantianas, sadiana (no sádica) imperativo del goza, estoicos, cínicos, escépticos. A ellas antepone Lacan la ética psicoanalítica como una ética ceñida al deseo.

2.- Historia de la enfermedad mental.

Hipócrates

Grecia, siempre atenta a lo humano y sus tragedias ya avisó de lo anormal de la conducta.

Hipócrates (IV a.C.) Concepción extranatural. Será él el primero en señalar el origen natural de tales trastornos con su teoría de los cuatro humores: sangre, bilis negra (melancolía), bilis amarilla y flema. No son otra cosa que el resultado de la combinación de las cuatro cualidades básicas de la naturaleza: calor, frío, humedad y sequedad. La cura consistiría en el restablecimiento del equilibrio. Éste se conseguía con prácticas tan conocidas como la actividad onírica o como la catarsis teatral.

Califica a los sujetos en coléricos, sanguíneos, melancólicos y flemáticos.

Propone tres enfermedades: manía, melancolía y frenitis (desajuste de los humores básicos)

Su opinión queda reflejada en esta cita:

“Los hombres deberían saber que sólo del cerebro provienen las alegrías, los gozos, la risa y los juegos; y las penas, los dolores, el desaliento y las lamentaciones... con el mismo órgano os volvemos locos y deliramos, y nos asaltan temores y terrores, algunos de día, otros de noche... todas estas cosas sufrimos por causa del cerebro cuando no está sano”.

Alcmeón de Crotona.- (VI a. C.) Fue alumno de Pitágoras, analizó por disección las comunicaciones nerviosas, fue el primero que relacionó lo mental con el cerebro al descubrir por disección las conexiones cerebrales. Algo fallaba en ellas. Contraria era la idea Hipocrática basada en los humores.

Alcmeón de Crotona

Asclepiades

Asclepíades (124 a.C.) Considerado un introductor de la psicoterapia. Utilizó como cura la actividad musical, el trabajo y las actividades intelectuales. Se opondrá al encierro del paciente como tratamiento. Distinguió entre alucinaciones, ilusiones y delirios. Separó las enfermedades en dos grupos: agudas y crónicas.

Galeno

Galeno

(130-200 d.C.) dividió los trastornos psíquicos en orgánicos (lesiones craneoencefálicas, alcohol, cambios menstruales) y mentales (temores, contratiempos económicos, desengaños amorosos) Retoma la idea hipocrática humoral y es de los primeros que relacionan la falta de actividad sexual como causa desencadenante de trastornos.

Platón (Fedro) había planteado que los desórdenes mentales eran motivados por causas orgánicas, éticas o divinas.

Celso, (25 a. C. - 50 d. C.) introduce la histeria y la hipocondría. Fiel a las ideas hipocráticas humorales. Las pasiones tenían gran influencia en el desencadenamiento de la enfermedad.

Estas ideas se extienden y serán vigentes hasta el siglo XVIII.

Celso

Roma

Reciben la influencia griega que enriquecen con su “Código Civil” donde refieren cómo legislar la capacidad del enfermo para contraer matrimonio o disponer de sus riquezas. La locura era considerada eximente.

Areteo de Capadocia (120?-200? d.C) Fue un notable médico griego de la época imperial romana. Es el primero en sugerir que las enfermedades mentales eran procesos normales exagerados.

Para él la locura tenía una forma fundamental: la melancolía y de ella derivaban el resto. Bilis negra que desde el estómago producía ventosidades y que podía afectar al cerebro (por simpatía) apareciendo la manía, base de la psicosis maniaco-depresiva.

Sorano de Éfeso (Siglo II d.C) fue un médico romano, seguidor de la escuela metódica y autor de la primera biografía conocida de Hipócrates. Se especializa en enfermedades de la mujer. Respecto a las terapias opina:

“

La habitación debe estar en silencio absoluto, no debe estar adornada con pinturas ni iluminadas con ventanas bajas; debe hallarse en planta baja antes que en pisos superiores, porque las víctimas de manía con frecuencia saltan por las ventanas”

Antigüedad. Se acepta el origen sobrenatural de la enfermedad. Espíritus buenos y malos deciden sobre el sujeto (se han encontrado cráneos trepanados en Perú como referencia a la posibilidad de que estos genios puedan escapar). La historia se desplazará del hechicero al sacerdote. Esta concepción dominará las ideas hasta…

Edad Media y Renacimiento.

Malleus Maleficarum

Las teorías siguen siendo humorales. Se mantiene una mayor atención hacia el enfermo. No obstante, a pesar de ser tratado en el mundo musulmán como un enviado de Alá destinado a transmitir la verdad, un estigma le acompañará. Los árabes toman el legado griego en especial de Aristóteles.

La religión aporta su particular ciencia. Santo Tomás, aristotélico, al partir de la base de que el alma era intocable, pensaba que la enfermedad no podría tener otra causa que no fuera orgánica.

Estamos ante el modelo extranatural de la enfermedad mental caracterizado por el primitivismo y la brujería. Por ello, el tratamiento es mayoritariamente ejercitado por clérigos. Estos criterios influenciados por la Iglesia y claramente demonológicos conllevan las prácticas exorcistas. El Papa Inocencio VIII emite en 1484 la bula “Summis Desiderantes Affectibus” exhortando a los clérigos a usar todos los medios para evitar la brujería. Sprenger y Kraemer publican en 1487 el “Malleus Maleficarun” (martillo de las brujas), texto de condena de inspiración divina.

La última ejecución de brujería acontece en 1782, pero las ideas básicas permanecen en la sociedad hasta el siglo XIX.

Paracelso

Paracelso

(1493-1541) defiende la idea de una aproximación humana al enfermo. Formula una etiología psíquica de la locura y cree en la intervención de factores sexuales y hereditarios.

Johann Meyer (1515-1588) es considerado el padre de la psiquiatría moderna, denuncia la demonología oficial. Da cuenta de la psicosis, los delirios, la paranoia y la depresión.

En 1410 se crea el primer nosocomio del Viejo Mundo en Valencia por el padre Jofre.

3.- El concepto de psicosis.

3.1.- Psicosis y locura.

Ha habido una evolución del concepto de locura. El de histeria sabemos que es más antiguo Hipócrates) incluso podemos remitirnos a los papiros egipcios. En el Papiro de Ebers (XVI a.C.) se comentan varios trastornos mentales. Hay referencias a la epilepsia. El papiro egipcio de Edward Smith (1550 a.C.) presenta como originalidad la localización de las funciones mentales en el cerebro.

Las neurosis se referían a conceptos más somáticos, mientras que hasta el siglo XVIII la psicosis se relacionará con lo mental. En la actualidad sabemos los paradigmas que funcionan en los ambientes clínicos situando a la psicosis cercana a lo somático y la neurosis con etiología psíquica. El eterno problema endógeno-exógeno.

El término “Psicosis” sabemos es introducido en 1845 por el psiquiatra austríaco Ernst von Feuchtersleben.

Psicosis como término pertenece a la psiquiatría del XIX, locura es un término hegeliano. Hay un uso muy global del término locura. Se usaba también el término romano de vesanía.

Recordemos la actitud del personaje Alcestes de El Misántropo de Molière. Por igual Erasmo en Elogio a la locura, toca el tema de las pasiones como algo que se resiste al razonamiento. Tengamos presente la locura necesaria de todo ser humano sentenciada por Pascal:

“

Los hombres son necesariamente locos, hasta el punto de que no serlo constituiría una locura de otro género”

Psicosis y locura fueron consideradas equivalentes en el saber vulgar, la psiquiatría y el psicoanálisis.

Desde siempre la locura como enigma como cuestionamiento se ha refugiado interrogando al ser humano. ¿En qué consistía la locura y qué se podía hacer con ella?

¿Qué era un loco? El sujeto que no respondía a raciocinio o a lo considerado lógico, normal, el que estaba ido, tarado mental, delirante, alienado.

Hubo un desencuentro entre los alienistas que contemplaban al sujeto, su voluntad y sus ideas y los somaticistas donde impera el concepto de enfermedad orgánica.

El loco siempre ha existido, antes relacionado con las posesiones, lunáticos, lo demoníaco… No es hasta el XVIII que se les percibe como enfermos. Los motivos serán más sociales que de salud. El miedo a lo desconocido, la posible infección, que tiene su origen en la lepra y la peste hace que se les aleje de las ciudades, se les excluya…, aislados por ser considerados lastre social. Este aislamiento hace que se mezclen sujetos con diferentes padecimientos y otros simplemente indigentes, pobres o enfermos aquejados de enfermedades propias de la época (leprosos, sifilíticos, vagabundos, insalubres en definitiva…)

Por tanto pobreza y locura son lacras a anular. Ambas producen rechazo social. La primera por ser significante de fracaso, la segunda por el mensaje que dirige al sujeto sano especialmente la incomprensión del delirio como producción.

Si el loco tenía un conflicto con lo social, aislarlo no era muy buena idea, a pesar de que aislar a los sujetos facilitó su observación más detallada.

A tal efecto a lo largo de la historia se buscan lugares dónde segregarlos. Se pasó de los "Narrenschiff", barcos alemanes cargados de locos, "Zuchthäusern" o "Hourses of correction", a los ingresos en hospital o correccionales en Francia: Bicêtre y La Salpetrière.

Pero aun no hay nada de psicosis.

Psicosis era antes del psicoanálisis lo más parecido a “Salud mental” y venía a colocarse en el lugar de lo que se llamaba “locura”.

La Real Academia establece que locura es:

Perturbación o privación de la razón.
Acción irreflexiva o desatinada.
Entusiasmo.

“Psicosis” psiquiátricamente ha ido asociado a “enfermedad mental”. Ha sustituido el término vulgar de locura “…en la medida en que la evolución de las concepciones clínicas tendía a hacer de ella no ya un género sino una clase"[2] Recordemos las categorías taxonómicas: clase, orden, familia, género y especie.

“Locura”, es un término de orden descriptivo, fenomenológico[3].

“Psicosis” visto desde una perspectiva estructural, viene a ser una ruptura.

“Enfermedad mental”, entra más en el campo del diagnóstico y fuera del determinismo subjetivo.

3.2.- El diagnóstico. Foucault “El nacimiento de la clínica”

Foucault estudia la clínica psiquiátrica. Opina que diagnosticar es hacer del caso particular, singular, una especie general (More botánico). Se practicaba una medicina visible, mostrable, la anatomopatología. La locura era un género homogéneo como árbol del cual salían ramas (especies) que eran los síndromes.

Cada animal pertenece a un tipo o filo, a un subtipo, a una clase, a un orden, a una familia y a una especie.

Ejemplo de clasificación para el hombre:

Reino: Animal

Tipo: coordados (con columna vertebral)

Clase: mamíferos

Orden: Primates

Familia: homínidos

Género: hombre

Especie: Sapiens

La psicosis era mal acogida. Representaba el fracaso, la sinrazón. No se adaptaba a los ideales burgueses de la época: el bien acumulado, la moral, el progreso, la tradición…

El paranoico pasaba de puntillas, no era tan rechazado, a veces escondido bajo figuras relevantes que ejercían su delirio desde el poder. El esquizofrénico lo tenía peor.

Foucault nos dice que la psiquiatría funciona como controladora social. Estamos en las proximidades del ’68 donde predomina lo “anti”. Diagnosticar así, es un abuso de saber del poder psiquiátrico, rectificador, corrector de la desviación moral o social.

Se hace hablar al paciente para que entregue los signos de su enfermedad. No se busca la particularidad el sujeto, sino los rastros de la enfermedad.

Todo depende de la idea de síntoma. Para el psicoanálisis el síntoma es lo que dice el sujeto, aunque ignore su causa, mientras que para la psiquiatría se trata de colocar nosográficamente lo dicho.

El psicoanálisis se preocupa por el hecho de si es capaz de ofrecer algo al sujeto que padece: El saber clínico orienta la acción (Lacan). Relaciona lo analítico y el síntoma.

Pero observar no es escuchar. Escuchar no era una práctica. Lo dicho por el demente era incomprensible, sin lógica, carente de sentido, por tanto mejor no hacer caso[4]

Al sujeto no se le escucha, tan solo se le sitúa y adscribe nosológicamente. Y el loco sabe resignarse.

3.3.- La psicosis como enfermedad.

La historia nos lleva a cuestionar así, si la locura era algo inevitable o se trataba de una participación del loco en su locura.

¿Podemos llegar a entender la psicosis fuera del contexto social? ¿Debemos entenderla como alternativa del sujeto, sin pretender hacerle cambiar su visión del mundo, sin actuar terapiando su síntoma?

Ciertamente estamos ante una enfermedad, una respuesta diferente a la angustia que la que da el neurótico. Para el psicótico la realidad se hace insoportable.

Tema difícil. Solo podremos tal vez decir que la locura cuestiona los límites del sujeto, que el delirio es una alternativa, una posibilidad…

3.4.- La psiquiatría actual.

Está divorciada de la historia del saber psicopatológico, distante de las referencias antropológicas, filosóficas, literarias y no digamos del psicoanálisis.

Ejemplo de ello son sus imprecisiones como el tan reiterado trastorno fruto de su unión con la biología que han hecho de la locura y su tratamiento medicamentoso una forma más de globalización consumista. Efectivamente se ha asociado salud con medicamento, con producto, con panacea, quedando relegados el sujeto y su padecimiento. Hemos pasado del problema mental al beneficio económico encubierto en el control social.

4.- HISTORIA DE LA SEMIOLOGIA Y NOSOLOGIA PSIQUIÁTRICAS.

4.1.- Nacimiento: Desde Pinel a De Clérembault.

Se considera que la psiquiatría nace como disciplina científica a partir de Pinel.

Anterior a Pinel (1745-1826) la enfermedad mental era un cúmulo de despropósitos, de catalogaciones y de referencias a etiologías cercanas a los designios divinos o demoníacos.

Pinel recibe una herencia ilustrada por los ideales de la Revolución Francesa, es conocido por el hecho metafórico de haber liberado a los locos de las cadenas. Había recibido influencia de Condillac, enciclopedista discípulo de Locke.

Se desconoce completamente el cerebro, por tanto se especula en demasía. Con un discípulo de Pinel, Esquirol, se inicia la investigación cerebral que alcanza su auge con el descubrimiento de la PGP con Bayle (1840)

4.2.- La percepción en Condillac. El nominalismo.

La enfermedad mental es natural o repitiendo a los nominalistas: hay enfermos no enfermedad (Rousseau).

De esta idea beberá toda la psiquiatría de la época. El tema versa sobre la cuestión de las funciones psíquicas. Para él la inteligencia es un cúmulo de nociones o ideas simples, representaciones. De la sensación (idea simple) surgen las demás nociones después de transformaciones. El nacimiento de la idea depende de que dos sensaciones se relacionen y nazca el símbolo. Pone como ejemplo la estatua de mármol que por sí sola no es nada, pero si le agregamos un sentido como el olfato surgirán las facultades superiores: de la sensación al juicio.

Pinel sigue la línea marcada por Sydenham que invitaba a la observación empírica y clínica alejándose de dogmas explicativos. Hay que ser pragmáticos.

Bercherie[5] propone en su obra el estudio de dos períodos:

Ø Primer período: Clínica sincrónica (primera mitad del siglo XIX) representada por Pinel y Esquirol. Para esta clínica la locura se remite a un género homogéneo que contiene especies, síndromes alrededor de una enfermedad central. Es decir cada cuadro giraba alrededor de un elemento fundamental y otros accesorios. No se incluía la evolución.

Ø Segundo período: Clínica diacrónica (segunda mitad del XIX hasta 1930). Da relevancia al estudio del presente, pasado y futuro de la enfermedad. Busca la etiología. Se inicia con Falret (padre) y acaba con Lacan con su tesis sobre la paranoia de 1932 (De la psicosis paranoica y sus relaciones con la personalidad). En ella agrega la categoría de la paranoia de autopunición.

4.3.- Clínica sincrónica. Pinel. De la clasificación nosográfica al tratamiento moral.

Un edicto del rey Luis informaba de que se abriría el Hospital General (7 de mayo de 1657) con el fin de acoger a todos los pobres que voluntariamente quisieran: “Para el encierro de los pobres mendigos de la ciudad”. De cerca de 40.000 marginados se ingresaron un porcentaje altísimo sin diagnosticar. Fueron internados en el Hospital General de Bicêtre 1656 (Hospicio) antiguo hospital militar, mientras que La Salpetrière era casa para mujeres (el mayor hospital de Europa). Existía también el Charenton en la periferia de París con oficiales y soldados enfermos, especialmente de sífilis. Uno para hombres, otro para mujeres. Los marginados son recogidos e internados gracias a “Lettre de cachet”[6] abolidas en 1790.

Pinel

De esta manera sujetos afectados de las más variadas sintomatologías compartían un espacio. Foucault[7] dice que libertinos, brujas, alquimistas, el mundo oculto de la sinrazón, los insensatos, dementes formaban parte de sus habitantes. Sigue afirmando que no fueron las cuestiones filosóficas y de libertad las causantes del nacimiento de la psiquiatría, sino las presiones que la sociedad ejerce sobre el sujeto las causantes de la alienación.

La Salpetrière

Pinel entra en ambos asilos hacia 1779 y liberará a los presos de sus cadenas, refiriéndose a las cadenas de la opresión que significaba el hecho de estar relegados de la vida social en ese reducto inhumano.

Pinel es visitado por Couthon (1793) miembro del Comité de Salud Pública (fan de Robespierre) que sospechaba de los locos. Al ver la actitud de los locos dice: Ciudadano, ¿estás tú mismo loco que quieres liberar a semejantes animales?

La liberación supone tratar al sujeto no como un insensato sino como un alienado.

Pinel proponía un tratamiento para la locura. Contra la pasión y el exceso, el aislamiento, el orden, la autoridad. También la palabra como atención hacia el sujeto. Solicita para el enfermo mental los mismos derechos que los de cualquier otro paciente.

Era la clínica fotográfica, observable y descriptible que se inicia con Pinel. Crea las bases de la psiquiatría y del control social de la locura entregándola a la medicina dominada por la neuropatología y la neurología. La justicia también delega el poder a la medicina. Los pobres, alienados, locos, conviven en asilos... Los sujetos que no pueden ser encerrados: Aislamiento terapéutico, bajo tutela médica.

El modelo nosográfico surge del alienismo. Organiza el psiquismo humano a partir de estructuras significativas: psicosis, neurosis, perversiones, fobia, histeria, etc. Delimitando la razón de la sin razón.

Para él la enfermedad mental es una perturbación de las funciones intelectuales inferiores del sistema nervioso. Sería una afección del sistema nervioso sin inflamación ni lesión estructural y sin fiebre (Neurosis, según Cullen)

Describe Pinel a las neurosis como lesiones. Si las lesiones afectan a todas las funciones psíquicas y las anulan se definirán como afecciones comatosas. Y perturbaciones de las funciones a las que llamará vesanías.

Las vesanías (locura propiamente dicha), la hidrofobia (rabia), la hipocondría y el sonambulismo.

Todas las enfermedades estarían agrupadas en torno a una manifestación más central. Las causas las atribuye a:

- Causas físicas. Traumatismos. Conformación del cráneo.

- Causas simpáticas. Efecto en el cerebro de otros órganos: Partos, alcohol, fiebres..

- Causas hereditarias. Con mucha trascendencia.

- Causas morales. De vital importancia. Divididas en pasiones internas y los excesos.

Por tanto el tratamiento mejor, más óptimo, sería el separar al sujeto de aquellas causas generadoras. El encierro, someterlo a aislamiento y una disciplina severa y paternal.

“Se someterá al paciente al trabajo mecánico y habrá una policía interior”

“El objetivo es subyugar y domar al alienado poniéndolo en estrecha dependencia de un hombre que por sus cualidades físicas y morales sea adecuado para ejercer un poder irresistible y para cambiar el círculo vicioso de sus ideas”

(Del Tratado médico-filosófico de la alienación mental, 1801)

Sobre las locuras las referencias eran:

Manía. El delirio es general. Lesionadas todas las funciones del entendimiento (percepción, memoria, juicio, afectividad, imaginación). Si las funciones del entendimiento están intactas la llamará “manía razonante”. En ésta están afectados la afectividad y el grado de agitación.

La melancolía. (bilis negra). Existe un delirio limitado a un objeto. Las facultades mentales están intactas fuera de este objeto. La afectividad, puede ser triste o alegre.

La demencia. Abolición del pensamiento y del juicio. Incoherencia y destrucción de las funciones de síntesis.

El idiotismo. Supresión completa de la actividad mental. Habría congénita y adquirida.

El siglo XIX

Charcot: La leçon clinique

Une leçon clinique à la Salpêtrière. Jean Martin Charcot, en el Asilo de La Salpêtrière, en París, asistido por su alumno Joseph Babiński, con la paciente "Blanche" (Marie) Wittman. Cuadro de André Brouillet (1887)

Se siguen buscando medios para abordar la etiología de los trastornos durante el siglo XIX. Los escenarios son variados. Desde una perspectiva claramente teórica aparece Mesmer (1734-1815) con el magnetismo animal, basado en la idea de un fluido universal que uniera a los sujetos con el mundo. Sugestionaba a grupos de pacientes hasta que una investigación científica le obliga a marchar de París.

4.4.-Esquirol

Esquirol

Cambia algo lo propuesto por Pinel. Por ejemplo con el idiotismo, separa el adquirido, de aquella idiotez donde la función siempre estuvo ausente. Es decir puede darse el caso de un niño que nazca con anoxia en el parto y por igual si se da después de una meningitis de mayor.

El texto de Yo, Pierre Riviere (Michael Foucault). En la década de los 1830, un asesino es condenado a muerte. Esquirol expone el caso clínico y gracias a su intervención se libra de la muerte inicialmente. Considera que tiene una manía impulsiva (consideradas locuras). Es la primera ocasión que se considera un atenuante psíquico en la justicia (inimputabilidad)

La monomanía impulsiva no tiene alteraciones delirantes. Los sujetos pueden tener momentos de lucidez, pero para Esquirol no está loco. Su voluntad es débil y no puede reprimir sus impulsos.

Por último decir que Esquirol separa semiológicamente la ilusión (percepción con objeto) de la alucinación (percepción sin objeto) que servirá a posteriori para separar paranoias de esquizofrenias

4.5.- Gall y la frenología (1758 - 1828

Gall

Es la doctrina de las localizaciones cerebrales. A cada lugar de la corteza cerebral le corresponde un lugar en el exterior (cráneo). Él encuentra 27 protuberancias a las que hace coincidir con 27 monomanías a las cuales las hacía corresponder. Es decir que la inteligencia, el crimen la orientación, el talento…, tienen un registro cerebral. No es valorado, pero sin embargo obtiene seguimiento por parte de los neurólogos que más tarde detectarán localizaciones más específicas y se promoverá el estudio de la corteza cerebral.

De tal forma que siempre que haya alguna alteración en una determinada zona cerebral, a pesar de no ser observada, puede producir alteraciones.

Mariano Cubí exporta el modelo de Gall en Barcelona hacia 1842.

4.6.- Bayle y la parálisis general progresiva (PGP

La ciencia avanza. Pasteur ha desarrollado trabajos en microbiología, la teoría de los tejidos orgánicos de Bichat, la teoría celular de Virchow.

Bayle en 1822 descubre la parálisis general progresiva como expresión de un meningoencefalitis, efecto de una bacteria. Describió la aracnitis crónica en pacientes con parálisis general progresiva (PGP). Esto hará que en 1840 la PGP será definida como un problema orgánico. Una causa anatomopatológica.

Hasta Bayle la PGP era un tipo de locura más, caracterizada por excitaciones psicomotrices, estados depresivos, delirios… Este dato fue relevante para la historia de la clínica. Todos se afanaron en buscar el sustrato anatómico de las demencias. Anhelo que no ha cesado para los organicistas.

Cincuenta años después, Fournier descifra el origen sifilítico y posteriormente (1913) el japonés Noguchi halla el treponema en el encéfalo de paralíticos generales fallecidos.

4.7.- La clínica diacrónica de Falret (padre). Lo orgánico más lo personal.

Plantea:

- La clínica diacrónica debe de estudiar la evolución, el pasado y el presente del paciente.

- Buscar una etiopatogenia específica de cada enfermedad.

- Por primera vez se tienen en cuenta los signos negativos en la semiología. Esto quiere decir que dependerá de si hay o no signos negativos: alucinaciones… que determinarán otra patología. Por ejemplo la paranoia descrita por Kraepelin era definida como un delirio sistematizado sin alucinaciones. Si tuviera alucinaciones, para él, sería una demencia precoz.

4.8.- Morel

Morel

Estamos hacia 1860. Morel opina que la locura puede ser o no orgánica. Lo que sí afirma es la presencia de la degeneración que Freud llamará predisposición.

La degeneración conecta al individuo con la predisposición familiar. Se estudia, por tanto al degenerado y a su familia.

Se trata de una concepción bíblica: el hombre ha sido creado perfecto, y toda desviación es una degeneración. Para esta idea lo moral prima sobre lo físico. El cuerpo es un instrumento de la inteligencia y la enfermedad mental invierte la jerarquía reduciendo al hombre al rango de bestia.

Magnan

Desarrolla la idea de Morel.

Kahlbaum

Se interesa por la evolución de la enfermedad, por el estado terminal de las mismas. Estos estados terminales serán estudiados por Krepelin.

4.9.- Delirios crónicos.

Definición de delirio: Idea generalmente falsa que choca con la realidad, dotada de fuerza de convicción necesariamente irreductible y con una potencia afectiva que subordina la conducta de quien la padece. (Tratado de Psiquiatría de Pereyra)

Delirios sistematizados donde la presencia de alucinaciones es contingente y donde el deterioro afectivo y volitivo prácticamente no existe.

Los delirios se clasifican respecto a sus referencias: persecución, celos, erotomanía.

Griessinger, en 1845 describe estas locuras sistematizadas secundarias a estados de depresión y excitación (Verrückëit)

Kahlbaum describe un tipo de delirio primitivo (sin depender de otro) con perturbación intelectual y donde no hay otras funciones alteradas. Le dará el nombre de Paranoia.

Falret estudia por igual los delirios. Comenta que la enfermedad mental es una modificación orgánica primitiva que es desconocida en su etiología, pero perceptible.

4.10.- La psiquiatría organicista al siglo XIX

Kraepelin

En este siglo asistimos al nacimiento de la psiquiatría como especialidad médica. Ello conlleva la desaparición de referencias sociales como el alienismo y se camina hacia una conceptualización biologista de la enfermedad basada en el positivismo científico. Ello conlleva primar la enfermedad más que el enfermo.

Emil Kraepelin (1856-1926) siguiendo los pasos de Kahlbaum, marcó las líneas para clasificar las enfermedades siguiendo una pauta:

- Hablamos de enfermedad si conocemos las causas, sus manifestaciones, sus alteraciones, su curso y su terminación. Luego más tarde reconoce su fracaso: «La imposibilidad cada vez más evidente de realizar de modo satisfactorio la delimitación de ambas enfermedades (la psicosis maniaco-depresiva y la demencia precoz) tiene que despertar la sospecha de que sea defectuoso nuestro planteamiento del problema»[8]

Su obra se inicia en 1883 y acaba en 1912. La edición más famosa fue la 6ª de 1899. Fue alumno de Wundt, padre de la psicología experimental. Describe al sujeto normal y a sus desviaciones. La psicopatología sería la patología de las funciones psicológicas normales. Partidario claro de la observación y del silencio del enfermo. El signo, lo observado relega las razones del síntoma a un segundo plano sin valor.

Divide las enfermedades mentales en 13 categorías que van desde la que tiene más influencia externa como desencadenante a la que menos. De lo más exógeno a lo más endógeno.

Kraepelin en su 8ª edición presenta 9 formas de clasificación:

1.- Forma precoz de deterior rápido.

2.- Forma hebefrénica.

3.- Forma depresiva.

4.- Forma depresiva delirante.

5.- Forma agitada.

6.- Forma catatónica.

7.- Forma paranoide grave (antes demencia paranoide)

8.- Paranoide leve (la bouffée delirante)

9.- Esquizofasia. Con trastornos en el lenguaje.

Locura infecciosa (deliros febriles)
- Locura por agotamiento (neurastenia adquirida)
- Intoxicaciones (alcohólicas)
- Locuras tirogénicas (tiroides: cretinismo)

4.11.- Paranoia, Demencias precoces y/o esquizofrenias. Parafrenias. Psicosis maniaco depresiva.

Respecto a la paranoia como entidad podemos decir que siempre mostró cierta resistencia, se opuso al discurso médico y se resistió a las maneras burdas de abordar la enfermedad insistiendo en la particularidad del sujeto que la vivía.

Y es que su definición fue muy variada: locura, monomanía, polos paranoicos, locura razonante, locura simple (Verrücktheit).

Los clínicos no convergían respecto a:

- Patogenia (lo orgánico versus lo intelectual)

- Alucinaciones (si o no)

- Pronóstico (crónicas o abortivas benignas)

Al estar tan próxima al sujeto, los mismos paranoicos serán el camino que nos acerque a su comprensión, a la razón de ser de la estructura paranoica

4.11.1.- La paranoia y la demencia precoz en Kraepelin.

Paranoia (Es aislada del resto de las enfermedades)

Kraepelin la definía en estos términos:

… Un sistema delirante crónico y sistematizado con evolución demencial, en el que el actuar, el sentir y el pensar deben ser plenamente concordantes.

Comparemos con lo afirmado por Lacan respecto a la definición y a la crítica en Seminario 3:

“…la paranoia es un desarrollo insidioso bajo la dependencia de causas internas y según una evolución continua de un sistema delirante, durable e imposible de debilitar que se instaura con una conservación completa de la claridad y del orden del pensamiento, la voluntad y la acción” [9]

Si no entraba en esta definición Kraepelin pensaba en una demencia precoz. Quiere decir que no ha de estar alterado ni el pensamiento, ni la voluntad, ni la acción.

La paranoia, según él, no tiene alucinaciones, si las tuviera se trataría de una demencia precoz.

Si en un paciente aparecen alucinaciones y antes era considerado delirante sistematizado implica que evoluciona hacia la demencia. Es necesario diferenciar alucinación (percepción sin objeto) de ilusión (percepción deformada de objeto)

Por tanto, prevalece el delirio sistematizado y los signos negativos (que no haya alucinaciones)

La paranoia tendría como base un delirio de referencia y las ilusiones de la memoria (las confabulaciones que producen los diferentes delirios)

Los temas generalmente son de grandeza, persecución, erotomanía y el de querulancia (perseguidores-perseguidos)

La paranoia no concluye en degeneración mientras que la demencia precoz, si.

4.11.2.- La demencia precoz

Describe la Dementia Praecox que después será la esquizofrenia y la psicosis maníaco depresiva.

KraepKraepelin propone:

Demencia precoz. (intoxicaciones)

- Demencia paralítica (PGP)

- Locura de las lesiones del cerebro (traumatismos)

- Locuras de involución (demencias seniles)

Demencia precoz.

- Formas hebefrénicas (demencias juveniles)

- Forma catatónica (alteración del cuerpo)

- Forma paranoide (con delirio sistematizado)

- Forma demencia precoz: demencia fantasmática (tema fantástico)

Demencia hace referencia al deterioro progresivo y global de todas las funciones psíquicas, incluida la memoria y la inteligencia.

En la Demencia Precoz el deterioro es volitivo y afectivo, sin deterioro de la inteligencia que aparece en las demencias seniles.

Síntomas de la demencia precoz.

- Doblegamiento afectivo.

- Indiferencia.

- Afectada la voluntad, la afectividad.

- Trastornos cognitivos, el pensamiento y el juicio (pérdida de la unidad interior)

- Síntomas accesorios: alucinaciones, ideas delirantes, automatismos gestuales y accesos depresivos o excitativos)

- Algunas demencias precoces se inician con estos síntomas y mejoran quedando afectados ligeramente. Los franceses llamaban a esta forma: Bouffée-Délirante.

No habría para Kraepelin alteración de la inteligencia, memoria y orientación. Sí el juicio, la voluntad y la afectividad. Un ajedrecista y un matemático no estarían afectados respecto a su trabajo. Sí estaría afectado en cuanto a la coherencia del pensamiento (juicio)

En la edición número 8 abandona el término demencia por el de demencias endógenas. No siempre eran tan precoces.

Tres formas clínicas:

- La hebefrénica (adolescencia)

- Forma catatónica.

- Forma paranoide. La paranoide fantástica. Esta forma dará paso posteriormente a las parafrenias.

La hebefrenia tiene un inicio temprano; en la adolescencia. En la catatonia, predominan los fenómenos motores. En su forma extrema nos encontramos con la llamada flexibilidad cérea En tal estado los miembros quedan rígidos.

Kraepelin diferencia los delirios crónicos de la paranoia con otras formas como los delirios de la demencia paranoide. Son similar tipo de delirios pero tienen además alucinaciones. La demencia paranoide hace del sujeto un juguete dominado por la personalidad. El paranoico sería menos dependiente.

4.11.3.- Kraepelin y la locura maníaco-depresiva.

Son teorizadas de forma independiente. Como manía y como melancolía. La manía como exaltación del humor con fuga de ideas y excitación psicomotriz. La melancolía como depresión pura, inhibición psicomotriz.

No cree en formas puras y habla de bipolarismo, presencia alternativa de ambas.

Propone:

- Neurosis generales.

- Estados psicopáticos (locuras degenerativas, obsesiones, inversiones sexuales)

- Detenciones del desarrollo psíquico.

4.12.- La esquizofrenia

La clínica realiza un cambio sustancial, un rumbo diferente respecto a la historia anterior. Los clínicos se orientan hacia la sintomatología y la génesis del proceso. En especial toma relevancia la importancia del lenguaje.

La psicosis será abordada por varios clínicos, desatancado la manera particular de Bleuler (proceso causal), Clérambault (lo invisible del proceso) y Freud (Clínica subjetiva)

Hay una línea común marcada por la importancia del lenguaje esquizofrénico. El hecho de ligar lenguaje a sujeto, aunque no fue hasta Lacan que se sentencia que es el lenguaje quien usa al sujeto.

Bleuler

Eugen Bleuler, defiende la idea de que las enfermedades psiquiátricas tienen una causa biológica o genética. Suyo es el término esquizofrenia que sustituiría al de Demencia Precoz de Kraepelin. También aporta el de autismo recogidos en su obra "Demencia precoz o grupo de las esquizofrenias". Es el primero en usar el término esquizofrenia “La demencia precoz o el grupo de las esquizofrenias”. Tiene que ver con la disociación de las funciones psíquicas.

Destaca como síntomas los trastornos del lenguaje y la asociación de ideas.

Bleuler y Jung

Bleuler dirige la escuela de Zürich. Jung trabaja con él.

Bleuler toma elementos psicoanalíticos freudianos como son la idea de disociación de la conciencia o autoerotismo. A este último Bleuler lo llamará autismo.

Las formas clínicas de la esquizofrenia las resumía en:

- Paranoide, catatónica, hebefrénica y simple

Jung era ayudante suyo. La técnica de Jung era la asociación de palabras, vía regia para llegar al estudio de los complejos particulares.

Freud abordará la paranoia desde su idea de sexualidad.

Bleuer y Jung se decantan hacia la esquizofrenia como modelo. Freud va hacia la paranoia para hacer posible el abordaje de la estructura psicótica. Se oponía desde su concepto de psicogénesis a la causalidad orgánica de los suizos proponiendo para ella la causalidad libidinal y ello conllevará la aparición del concepto de narcisismo.

El término paranoia desaparece de los manuales. Parafrenia se olvida definitivamente. Lacan dirá que es la psicosis por excelencia (recuperando a Freud).

Se pierden por referencias como el caso de la esquizofrenia de Bleuler. Esquizofrenia tiene que ver con la escisión de la personalidad (Spaltung). Y este hecho tiene lugar en otras estructuras como al neurosis. La división de la personalidad es aportación freudiana.

Freud distinguía la paranoia del grupo de la parafrenia, donde se incluía la esquizofrenia.

Todos estos términos quedarán englobados en el término esquizofrenia.

Las escuelas alemanas y francesas se opusieron y se relacionaron.

Serieux y Capgras observan que la paranoia reposa sobre un mecanismo de interpretación, en cuanto a que el paciente se siente involucrado en lo que le ocurre.

Los autores franceses darán a estas formas delirantes el carácter de contingente de la alucinación. Lacan tomará estos datos y en su Seminario 3 hará una diferencia entre paranoia y esquizofrenia.

Hay un delirio de suposición.- El paciente, a pesar de todas las interpretaciones se mantiene flotante, indeciso, duda, no se hace cargo de la interpretación, el delirio no acaba de sistematizarse.

El deliro de fabulación.- La sistematización se hace compleja y precisa, no hay dudas, ni vacilaciones, se agregan interpretacione

4.13.- Clérambault (1872-1934)

Gran maestro del interrogatorio técnico. De extensa cultura. Nunca escribió obra alguna. Ésta fue fruto de una recogida de apuntes[10] En noviembre de 1934 se suicida, tal vez como resultado de su ceguera tras una operación de cataratas.

Dos temas son trascendentes en su estudio:

- Los Delirios Pasionales: erotomanía.

- Y el Automatismo Mental de 1916.

Al delirio de reivindicación Clérembault enlaza los Delirios Pasionales.

- Delirio de celos.

- Delirio de reivindicación.

- La erotomanía.

Esto conlleva el detectar la estructura antes de la aparición de los síntomas (alucinaciones auditivas o delirios). Este hecho recibe el calificativo: diagnóstico de prepsicosis, es decir, psicosis sin manifestaciones clínicas pero donde están presentes estos fenómenos: pensamiento adelantado, enunciación de actos, eco del pensamiento (el sujeto es dictado), le leen el pensamiento, se anticipan a él.

También aparece como retardo del pensamiento o como anticipación. A esta forma la llama pequeño automatismo. Se refiere a ella diciendo que es anideico, no está vinculado a ninguna idea del sujeto, aparece como una segunda personalidad. De aquí el término automatismo, que es ajeno al sujeto, pero propio a él. Que no pertenece a nada de su vida afectiva, que aparece sin motivo aparente. Por ello en el psicótico Otro habla (Lacan inicialmente no lo toma en consideración hasta su Seminario 3 “La psicosis” en el 1955)

Inicialmente trabajó los delirios colectivos: Los delirios se transmiten, es decir aquellos hechos que afectan a los sujetos; en cambio la psicosis como enfermedad es previa. La psicosis sería la base sobre la que reposan los delirios.

Estudios sobre las ebriedades (toxicomanías) cocaína, alcohol, éter… cuyos efectos son alucinatorios.

Delirios pasionales y psicosis.

Crea una nosografía con las psicosis pasionales: erotomanía, delirios de reivindicación, celos delirantes.

Los delirios pasionales van asociados a otras psicosis (casos mixtos) y de forma autónoma (casos puros)

Redujo esta psicosis a una frase intentando buscar la etiología primera:

“Es el objeto el que ha comenzado y el que más ama o el único que ama”[11]

A esto se le llama el postulado o nudo ideo-afectivo inicial. Estamos ante la presencia del sujeto como objeto.

La erotomanía (1920)

Estudio referido a los delirios pasionales y en especial la erotomanía como convicción de ser amado. Nos fijamos en tres sentimientos dentro de ella:

- el orgullo,

- el deseo y

- la esperanza.

y tres sus postulados básicos:

- “me ama”

- “no puede ser feliz sin mí”

- “es libre” (quiere decir que no depende de nadie, no está casado-a)

Hay un control estricto de la persona amada y no ceja a pesar de ser rechazado mil veces. Crea falsas esperanza, razones, demostraciones…

Acaba con una fase de rencor con situaciones agresivas y dramáticas.

4.13.1.- El automatismo mental de Clérambault.

El automatismo mental es el fenómeno primordial. Vendrá a significar el paso de la psicosis clásica a la dinámica.

A pesar de ser maestro de Lacan diferirán en su ideal del automatismo.

Separa delirio de psicosis. Mientras que el delirio se refiere a convicciones y sentimientos (Lacan dirá trabajo de la psicosis), la psicosis se refiere a mecanismos genéticos de los delirios (La estructura de la psicosis en Lacan)

El automatismo se refiere a ecos de pensamiento, lectura anticipada de pensamientos, impulsiones verbales, enunciación de actos. Clérambault manifiesta que todos son tardíos respecto a otros más elementales

“…por automatismo mental entiendo pensamiento adelantado, enunciación de actos, impulsiones verbales, tendencia a los fenómenos psicomotores”

Es la primera idea estructural que aparece para acercarse a la psicosis y su diagnóstico por parte de psiquiatría.

Es importante porque hace diagnóstico de cualquier psicosis esquizofrénica o paranoica

Opone estos fenómenos a las alucinaciones auditivas objetivadas, individualizadas y temáticas.

“… estos tipos de alucinaciones, las auditivas y las motrices son tardías con respecto a los fenómenos antedichos.”

[…] se puede decir que en el momento en que el delirio aparece, la psicosis ya es vieja. El deliro no es más que una hiperestructura”[12]

Se compone:

- Fenómenos clásicos. Pensamiento adelantado, enunciación de actos, impulsiones verbales, tendencia o fenómenos psicomotores.

- A destacar el carácter neutro de las ideas y afectos. En las psicosis pasionales hay afectos.

- Tiene un rol inicial en el principio de las psicosis.

Las alucinaciones se muestran extrañas al sujeto.

Se trata de un fenómeno que ocurre en toda psicosis alucinatoria crónica que considera los siguientes aspectos:

- Hay un núcleo, el automatismo mental, de origen lesional, es subconsciente, es neutro y atemático, genera sintomatología del “pequeño automatismo mental”

Al ser atemático y neutro precisa de una base, una respuesta y genera para ello (de una manera secundaria al automatismo mental) una superestructrura: el delirio que funciona como “la reacción obligada de un intelecto razonador, y a menudo intacto, a los fenómenos que surgen de su subconsciente.

Separa paranoia y delirio interpretativo. La paranoia es un conjunto de rasgos de carácter; desconfianza, envidia, celos, hipocresía, emotividad, hostilidad… siempre tiene enemigos

Siglo XX

Jaspers es un psiquiatra que se pasará a la filosofía (existencialismo alemán). Es el padre de la psicopatología tal y como la vemos hoy día (Psicopatología general, de 1912)

Ernst Kretschmer, conocido por entablar la relación entre el tipo corporal y el temperamento de la persona. De aquí derivaba un diagnóstico basado en los términos: leptosomáticos, (predisposición a la esquizofrenia) pícnicos (predisposición a la psicosis maniaco depresiva) y atléticos.

Henri Ey, famoso por su tratado sobre las alucinaciones. Autor de una extensa obra didáctica para la psiquiatría de la época. Fundador de los encuentros mundiales (Congresos) de Psiquiatría.

Egas Moniz, pasa a la historia por dar un paso más en el tratamiento. Introdujo la lobotomía (seccionar el lóbulo frontal) con el fin de suspender la excitación psicótica. Ello fue objeto de premio por la Academia sueca (Nobel en 1949)

Viktor Frankl, creador de la logoterapia. Tuvo una larga experiencia en campos de concentración.

La antipsiquiatría David Cooper en 1967 y Ronald Laing) nace como reacción al control social del enfermo. No aceptan los métodos tradicionales que atentaban contra el sujeto por su carácter de intervención biologista.

Dan razones para abordar la esquizofrenia desde la esfera familiar. Acusaban de ser la causa etiológica al entorno familiar.

Thomas Szasz, en la misma línea habla de la enfermedad mental como etiqueta social.

El éxito de la antipsiquiatría consistió en la “desinstitucionalización” de la locura, el cierre de manicomios que pasarán a ser Unidades Hospitalarias arropadas socialmente, dejando otras unidades para los crónicos.

5.- Freud y la psicosis. Psicoanálisis y Psiquiatría.

Tanto Freud, como Lacan y Melanie Klein basaron su nosología derivándola de la clínica psiquiátrica, de allí tomaron las categorías diagnósticas: psicosis, neurosis y perversión (esta última de Krafft-Ebing)

Freud toma para la psicosis lo referente a la paranoia y esquizofrenia (Kraepelin y Bleuler) y de las neurosis, la fobia, la obsesión y la histeria (recordemos a Charcot). Nos estamos remitiendo a finales del siglo XIX y principios del XX.

Lacan es posterior. Mientras que él arranca de la psicosis por su origen clínico hospitalario, Freud lo hace desde la neurosis de la consult

5.1.- Los aportes freudianos.

Siempre estuvo la oposición neurosis psicosis. Dicha separación puede obedecer al hecho de que de esta manera la clínica psicoanalítica se desmarcaba de las referencias anatomopatológicas.

Freud define con sus tópicas y la etiología sexual una manera de acceder a la comprensión nosológica. Da relevancia al sujeto, su sexualidad y sus mecanismos de defensa… de cómo sale de estas situaciones dependerá la elección de la enfermedad. Será el narcisismo el elemento básico en la etiología de las psicosis.

No siempre fue así. Hacia 1920 (segunda tópica) será la pérdida de la realidad la causante del síntoma. El yo personal no se sitúa en la realidad (perdida) psíquica de forma adecuada. Esta realidad psíquica refuerza mucho la idea de Yo, hecho criticable por Lacan que aporta la idea de ilusión del yo.

Si bien casi todo su trabajo se dedicó a la neurosis, pronto descubrió que la esquizofrenia no era asequible al psicoanálisis, aunque dejaba la puerta abierta a la esperanza en el futuro.

- Psicosis como defensa a la frustración.- Observó que los paciente huían de la realidad motivado por ciertas ideas insoportables.

- Los síntomas poseen sentido. En 1907 Jung publicó un libro sobre la psicología de la Dementia Praecox e indicó que había un sentido dinámico en los complejos disociados.

- Desasimiento de la libido.- Abraham separa histeria y esquizofrenia (dementia praecox) Opina que en la esquizofrenia la libido se desliga de los objetos, mientras que en la histeria se engancha a ellos. De aquí nace el concepto de Autoerotismo (narcisismo)

- En 1911, publica Freud el caso Schreber. Freud manifiesta que el sentido de los síntomas es un intento de restitución del vínculo con los objetos después que la libido se liberó de ellos. Vio un nexo entre homosexualidad y paranoia. Trazó un nexo entre psicosis, sueños, infancia y hombre primitivo.

- Neurosis narcisistas y neurosis de transferencia. Donde marcó que la transferencia sólo era presente en algunas estructuras.

- Mientras que el neurótico reprime el material inconsciente convirtiéndolo en síntomas, el esquizofrénico lo deja irrumpir en la forma de un material de proceso primario. El esquizofrénico toma las palabras como cosas.

- El yo y la realidad. En 1923, en el Yo y el Ello y en 1924 sobre psicosis y neurosis. En el primero definió la neurosis como un conflicto entre el yo y el ello y la psicosis un conflicto entre el yo y la realidad. Luego dijo que la pérdida de la realidad en las psicosis era relativa, no total.

- Angustia, pánico, mecanismos de defensa. Freud estudia la diferencia de la angustia en las diferentes estructuras.

- La regresión oral. A más profunda patología mayor regresión en psicosis.

- A mayor patología, mayor hostilidad, el instinto de muerte freudiano.

- Explicación dinámica. El sentido de los síntomas esquizofrénicos. Freud consideró alguna psicosis como una defensa frente a una idea irreconciliable (Schreber). Intentos de restitución por parte de los síntomas

- Relación entre sexualidad y causalidad en la paranoia (homosexualidad y paranoia) Paranoia como empuje homosexual intolerable en Freud. Lacan no estuvo de acuerdo (caso Aimée)

Las diferencias entre Freud y Jung

Sabemos lo mucho que les unió, la esperanza que Freud tenía en Jung. Era quince años menor que Freud y tenía gran experiencia hospitalaria.

Hay una resistencia siempre entre maestro y discípulo donde está en juego la transmisión y la independencia. Independencia que hace avanzar la teoría.

Jung era discípulo de Bleuler como hemos dicho. Pronto encontró que el tema sexual que Freud argüía no era de su agrado, no era toda la etiología para Jung, tal vez sus pacientes eran diferentes, con otras patologías. Jung trataba psicóticos.

Luego de un encuentro entre ambos, largo donde los haya, sus dudas dejaron de existir respecto a las teorías de su maestro. Tal vez no había entendido la teoría freudiana lo suficiente. Cada vez se veía más el sucesor del maestro.

El tema del trabajo teórico sobre el caso Schreber por parte de Freud resultó criticado por Jung.

Pero las diferencias volvieron a incrementarse y en ello jugó un papel importante la trasferencia, la manera de tratar Freud a sus discípulos:

“Quisiera indicarle que su técnica de tratar a sus discípulos como si fueran enfermos es un disparate. De ese modo produce hijos abyectos o criaturas desvergonzadas”, le confesó Jung.

6.-La Psicosis según Lacan. Evolución de un concepto.

Desde la óptica actual el camino de la psicosis se le hizo largo a Freud, fue incapaz de resolver su laberinto:

"Medio siglo de freudismo aplicado a la psicosis deja todavía su problema para repensarlo, de otra manera dicho al statu quo ante"[13]

Lo que sí parece claro es que el delirio es claramente una posibilidad para el sujeto, una solución particular.

La psicosis para Lacan tendrá que ver en un primer abordaje con la forclusión del Nombre-del-Padre. Más tarde (1970) presentará el tema desde el recurso topológico: La neurosis como nudo borromeo y la psicosis como fallo en el anudamiento. Al emplear la teoría de los nudos viene a decir que la diferencia es que la psicosis es una forma particular de anudamiento de los registros I,R,S… y la locura su desanudamiento.

Por tanto paseó desde el significante, al Nombre-del-Padre, o lo que es igual de el modelo forclusivo (1955-58), (allá estarán presentes los complejos familiares) al modelo borromeo (1974-76)

- Insiste en la idea de estructura que le acompañará toda su obra. "Estructura de las psicosis paranoicas" de 1931 es el primer abordaje. Analiza con precisión los estados delirantes: Interpretativos y pasionales.

- Su tesis de 1932 "De la psicosis paranoica en sus relaciones con la personalidad" en ella se aleja del organicismo reinante afirmando la clara presencia de lo psíquico, de la subjetividad. La paranoia será la referencia. Separará los conceptos de demencia y de locura.

6.1.- Locura y psicosis[14]

Psicosis estaba relacionada con “enfermedad mental”, “afección psiquiátrica” que eran conceptos más modernos que venían a sustituir a “locura”.

El loco es sin razón, sin sensatez.

Lacan manifiesta la existencia de locura (folie)[15] en la psicosis (psychoses) y su negación (psicosis sin locura) Puede haber una locura en la psicosis y puede no haberla.

Sustituye el concepto de psicosis por el de estructura psicótica.

Lacan habla de locura en el amor: “el enamorado es un loco” o a las mujeres (No-todo) "no-locas-del-todo". Más allá propone a la locura como la normalidad: "Tout le monde est fou, c'est-à-dire délirant” que nada tiene que ver con la idea de que todos estemos locos. Se refiere a una particular forma de comportarse el sujeto, pero sin una referencia a la psicopatología.

Es necesario en suma, diferenciarlos para no caer en errores clínicos.

- Lacan en el Seminario 3 (Las Psicosis)[16] ya intenta separar los conceptos. Se referirá siempre a psicosis.

- Otro concepto al que se anuda locura es el de Paranoia, originario del griego “para” (contra) y “noos” (espíritu).

Manifiesta Lacan en el Seminario 3:

“No hay, a fin de cuentas, noción más paradójica. Si tuve el cuidado [...] de poner en primer plano la locura, es porque puede decirse verdaderamente que con la palabra paranoia, los autores manifestaron toda la ambigüedad presente en el uso del viejo término de locura, que es el término fundamental del vulgo” [17]

Locura tiene que ver con Hegel y también con Alcestes (el hipocondríaco) del Misántropo de Molière.

Psicosis no es demencia. Las psicosis son, si quieren lo que corresponde a lo que siempre se llamó [...] las locuras" [18]

Otra referencia: "Todo lo que llamamos psicosis o locura..." En este seminario se está refiriendo a la psicosis, no a la locura (cita a Erasmo en Elogio a la locura)

La locura es más general, consustancial al ser humano, pero hay otra locura que se llama psicosis. Paranoia es otro término que va unido al delirio, era un refugio al término locura, definición muy ambigua.

Hegel y la locura

La locura es una más de las formas de la conciencia para llegar al saber absoluto (fenomenología del espíritu). Sería una manera de distanciarse del grupo, una particularidad del sujeto. Siguiendo la llamada “ley del corazón” donde se articulan un elemento universal (ley) con otro particular (el sujeto), argumenta que no tienen por qué coincidir. De hecho si hay desorden en el mundo es necesaria la aparición de la particularidad que está afectada por esa ley que se enfrenta a los demás: lo que no está de acuerdo con la ley de mi corazón.

"Este desconocimiento se revela en la sublevación merced a la cual el loco quiere imponer la ley de su corazón a lo que se le presenta como el desorden del mundo, empresa 'insensata' [...] por el hecho de que el sujeto no reconoce en el desorden del mundo la manifestación misma de su ser actual, y porque lo que experimenta como ley de su corazón no es más que la imagen invertida, tanto como virtual, de ese mismo ser" [19]

Se produce así una reacción contradictoria para el sujeto entre lo que quiere y lo que le es impuesto, que no es otra cosa que lo que rechaza. El sujeto intentará expulsar fuera estas contradicciones “delirio de infatuación” (la propia locura)

Lacan con Hegel

El conocimiento paranoico viene a expresar que el yo tiene esa estructura, la paranoica. De esta manera se relaciona locura con paranoia. Lacan se refiere a la alienación propia de la experiencia del espejo. La paranoia tiene también un delirio de conocimiento, de unificación.

Algunas reflexiones sobre el yo: "el estudio del 'conocimiento paranoico” me llevó a considerar el mecanismo de alienación paranoica del yo como una de las precondiciones del conocimiento humano"

Descartes y la locura

En Meditaciones Metafísicas, exponía la idea de que la locura podría ser interna al pensamiento mismo.[20] La locura por tanto está implícita en el ser humano por su carácter singular de atribuir al yo el centro del sujeto.

La locura y lo imaginario.

Creer en el yo por parte del sujeto ya es en sí una locura. Creer en el yo es pensarse libre, cuando en realidad estamos atados a un ideal. No se vuelve loco quien quiere, sino quien puede.

La psicosis no es la libertad en relación a lo social. La libertad es la locura, la psicosis es distorsión:

“Mira, le dice, cuál es tu propia parte en el desorden del que te quejas'" [21]

Lacan relaciona locura con el Ideal del Yo.

“Si un hombre que se cree rey está loco, igualmente loco está el rey que se cree rey. [22]

El psicótico está libre respecto a la demanda del Otro, cosa que no puede permitirse el neurótico. El neurótico busca su objeto en la transferencia, su objeto (a). El psicótico tiene su objeto en el bolsillo.[23] Por eso está loco, porque no pasa por el Otro.

Síndromes orgánicos con sintomatología psiquiátrica. Alcoholismo.

Existen posibilidades de confusión entre trastornos orgánicos con cuadros de la psicopatología. Estos reciben tratamiento en hospitales psiquiátricos.

Tienen su origen etiológico en intoxicaciones ya sean accidentales o voluntarias: alcoholismo, drogas, venenos, enfermedades profesionales…, por ejemplo el saturnismo (vinculado a intoxicaciones con plomo) produce alucinaciones y agresividad.

Drogas como la mescalina (ácido lisérgico) producen síntomas psicóticos.

Causas infecciosas como la meningitis, tumores en el cráneo. El cuadro de moria[24] es similar a la manía.

Causas vasculares o atróficas como la demencia senil, demencia de Pick (es una forma rara y permanente de demencia similar al mal de Alzhéimer, excepto que tiende a afectar únicamente ciertas áreas del cerebro)

Alcoholismo crónico.

Entre 0,8 y 1,2g/l aparece la embriaguez. Entre 1,2 y 2 grs por litro, estado de coma. Entre 2 y 6 gr. El alcohol es mortal, dependiendo siempre de la constitución física del sujeto.

El delirio subagudo presenta situaciones de aparición de zoopsias y micropsias, arañas, objetos pequeños, alucinaciones visuales y auditivas.

Delirium tremens, descrito por Sutton en 1813, delirio con predominio de temblor grueso, muy fuerte, no fino, movimientos automáticos de succión, fiebre alta. Está vinculado al alcohol y a la poca ingesta proteínica.

Síndrome de Korsacoff. Frecuente en mujeres, no es consecuencia de la ingesta alcohólica. Padecen ausencias lacunares con fabulación de relleno y polineuristis[25]

Demencias.

“… es el déficit definitivo de causa orgánica absolutamente irreversible y progresivo que afecta al psiquismo de una manera global, pero que incide particularmente sobre los problemas intelectuales, provocando una decadencia y una merma manifiesta de los grados anteriormente citados” (Pereyra)

Es decir, vinculada a la edad y donde todas las funciones intelectuales están afectadas. Recordemos en que en las psicosis el deterioro está vinculado exclusivamente a lo afectivo y la volición.

Tengamos en cuenta que las demencias pueden sobrevenir sobre un cuadro ya establecido.

Clasificación:

- Arteriosclerótica. Son derivadas de trastornos vasculares. Pérdida de memoria, ideas pueriles, transgresión de normas de convivencia, fabulación de relleno (como en Korsakoff)

- Senil. Originadas por la atrofia del encéfalo por envejecimiento.

- Presenil: Pick y Alzheimer.

Alzheimer.- De inicio temprano (después de los ’40). Generalmente localizadas en la zona parietal y frontal. Similar a los tumores (morias) afectan las normas sociales.

Pick.- Placas en la sustancias intersticial de la célula nerviosa.

- Otras: PGP. y Alcohol.

Tratamientos

El tratamiento Moral

En la época de Pinel, es lo que hoy llamamos psicoterapia, tratamiento psíquico. Este tratamiento surgió como respuesta a la ingente cantidad de técnicas físicas que imperaban en el tratamiento, como la sofocación en pilones de agua con el paciente atado a una silla basculante, o la cura de hambre.

Suprimió las sangrías que debilitaban enfermos. Se podía, según su criterio, curar a los locos con palabras. A los delirantes había que acercarse con razonamientos hábiles para reducir la idea delirante.

Pinel suprimió las sangrías y los tratamientos inútiles, que no servían más que para debilitar a los enfermos. Pensaba que se podía curar a los locos con palabras de estímulo y que, en el caso de los delirantes, podía atenuarse la opresión de la idea dominante mediante un razonamiento hábil, para lo que la figura del médico ocupaba un lugar crucial.

Tratamientos torturadores, crueles.

La hidroterapia surge accidentalmente gracias a Jean-Baptist Van Helmont (1577-1644). Notó la mejoría de uno de sus pacientes al “volver a la vida” después de ahogarse. Su nieto Franciscus Mercurius Van Helmont hacia 1690 aplicó esta técnica. Suspendía al enfermo por los pies de una polea, era sumergido en agua cabeza abajo hasta perder el conocimiento. Se le hacía volver en sí colocándole un cuchillo romo en el ano… se supone que para sacar el agua tragada.

Electrochoque.

1939 Ugo Carletti y Lucio Bini aplican el electrochoque para provocar estados epilépticos en enfermos.

Insulina.

1952, Manfred Sakel sustituye el electrochoque por el tratamiento con insulina. Lauret sometía a los pacientes a duchas a presión, o a corrientes eléctricas hasta que volvieran al juicio.

La electroterapia

Se debe a un no médico Jhon Wesley (1703-1791) preocupado por el bien de los demás, inventó una máquina electrostática para aplicar a los sujetos descargas saludables. Es el origen de otras prácticas conocidas a posteriori.

Franklin, creó sin saberlo la noción de hecho hipnótico (oposición a magnetismo)

Se usaron estramonio o alucinógenos, lobotomías (Antonio de Alomeida 1935)

La psicofarmacología

1952, Delay y Pierre Deniker con los neuroléticos posibilitaron un nuevo concepto de tratamiento de la enfermedad. El enfermo pudo salir del encierro, pero alienaron más al sujeto. Con la clorpromacina descubierta en un estudio con animales basado en la temperatura corporal se iniciaron los tratamientos contra la psicosis.

Su abuso hizo que Delay manifestara en 1956:

“Conviene recordar que en psiquiatría la medicación no es más que un momento del tratamiento de una enfermedad mental y que el tratamiento de fondo sigue siendo la psicoterapia”

Breve historia de la psicofarmacología

Siempre existieron en la historia de la humanidad sustancias químicas que actuaron como paliativos de las enfermedades mentales que administraban los chamanes o brujos de las tribus, los “curanderos” o los médicos, si bien en el primer caso era parte de un ritual mágico.

Hasta finales del siglo XIX las medidas terapéuticas para los alienados se limitaban al uso de la contención física y el aislamiento, la hipnosis, los baños con diferencias térmicas y algunos aparatos como la silla giratoria de Darwin en casos de crisis de excitación. Las sustancias químicas se limitaban a algunos hipnóticos: paraldehído, hidrato de cloral. Como antipsicótico se aplicaba el bromuro de hioscina; en las crisis maníacas se aplicaba morfina y picrotoxina como antidepresivo.

A partir de 1950 con la llegada de las sustancias químicas (psicótropos) el concepto de enfermedad mental cambia radicalmente. A partir de ahora la enfermedad, no el sujeto recibirá la química, anulando por completo al paciente. Normalizaron la conducta al inhibir al sujeto sin pretender buscar una razón. Con la psicofarmacología la psiquiatría abandona el modelo nosográfico dado paso a una clasificación de las conductas, relegó la psicoterapia a una técnica de supresión de los síntomas. El medicamente así acaba siendo un mecanismo de choque.

Psicótropos:

- Psicolépticos. Hipnóticos para tratar el sueño. Ansiolíticos y tranquilizantes contra la angustia, ansiedad… neurosis en general. Neurolépticos o antipsicóticos para la psicosis y delirios crónicos o agudos.

- Psicoanalépticos. Estimulantes y antidepresivos.

- Psicodislépticos. Medicamentos alucinógenos, estupefacientes y reguladores del humor.

A principios del siglo XX se agregaron el coma insulínico (Sakel, 1933) y el shock cardiozólico (Von Meduna, 1935) para el tratamiento de la esquizofrenia, el electrochoque (Cerletti y Bini, 1938) y la psicocirugía (Egas Moniz, 1936).

Las fenotiazinas fueron descubiertas en 1883, pero recién fueron utilizados como psicofármacos en 1949 por el cirujano francés Henry Laborit, que intentaba disminuir la ansiedad del preoperatorio. La Clorpromazina unida a la prometazina, un antihistamínico, constituía el “cocktail lítico” que producía sedación, indiferencia afectiva, tranquilidad (ataraxia), e hipotermia. Laborit comunicó estos hallazgos a dos psiquiatras Deniker y Delay, quienes lo aplicaron a ocho pacientes esquizofrénicos que, luego de tres días de medicación, disminuyeron sus alucinaciones auditivas.

Había comenzado la revolución psicofarmacológica. En “El nuevo rostro de la locura” de J. Thuillier el autor ejemplifica este trascendental cambio en la terapéutica psiquiátrica.

“Deniker analizó el comportamiento del enfermo agitado, chillón y gesticulador, que poco tiempo después de la inyección de clorpromazina se calmaba y se quedaba tranquilo en su cama. No era el sueño invencible provocado por un hipnótico. Más asombroso aún: la calma física producida por el medicamento, se acompañaba de una sedación psíquica; las injurias, los sarcasmos, las palabras delirantes, absurdas, disminuían de intensidad y poco a poco cedían.”

Al volver a la calma disminuía la confusión mental y el pensamiento se normalizaba.

Luego de la Clorpromazina descubren la Perfenazina y la Flufenazina y en 1958 el Haloperidol. La Clozapina aparece en 1965, la Risperidona en 1992, en 1997 la Olanzapina y la Quetiapina. En el año 2000 aparecen el Ziprasidone, el Aripiprasole y el Iloperidone.

Si bien el Litio era conocido desde 1800, recién con John Cade en1949 y luego con Schou en 1960 se aplicó a los cuadros maníacos.

Los antidepresivos surgen de la observación de los tuberculosos tratados con Iproniazida. Se volvían eufóricos, por ello se aplicaron a estos sujetos.

1958 se lanza al mercado la Imiprimina, el primer tricíclico; en 1985 el Bupoprión y en 1988la Fluoxetina. Luego, por ingeniería molecular se sintetizan la Venlafaxina, Nefazodone y Reboxetina.

Se conocían cinco fármacos al inicio del siglo XX con propiedades sedantes: bromuro (introducido en 1853), hidrato de cloral, paraldehído, uretano y sulfonal. La aparición del fenobarbital, en 1912, dio lugar a la síntesis de 2500 barbitúricos, de los cuales 50 se utilizaron comercialmente. En 1957 se sintetizó el clordiazepóxido, la primera de 3000 benzodiazepinas, de las cuales se comercializaron 35. Durante la década de los '60, los barbitúricos fueron desplazados por las benzodiazepinas.[26]

A partir de los años 60 el estudio de los neurotransmisores y su función son básicos en el estudio del tratamiento mental.

- Haloperidol, benzodiacepinas, la fluoxetina (Prozac)

[1] Lacan, J., Escritos 1, Acerca de la causalidad psíquica, Escritos, Obras escogidas, Barcelona RBA, 2006, p. 166

[2] Bercherie, P., (1981): "La constitución del concepto freudiano de psicosis". En Revista Malentendido Nº2, Marzo /1987, Bs. As., pp. 79-94. Pág. 79.

[3] Colina propone la locura como límite en J. Mª Álvarez, La invención de las enfermedades mentales. Gredos.

[4] Kraepelin opinaba que la ignorancia de la lengua del enfermo es en patología mental una excelente condición de diagnóstico.

[5] Bercherie, Paul, Los fundamentos de la clínica. Manatial.

[6] Wikipedia: Denuncias particulares de ciudadanos sobre ciudadanos. A partir del Siglo XVIII, el sentido de la expresión se especializa. La lettre de cachet pasa a ser una orden que privaba de libertad, que requería encarcelamiento, expulsión o destierro de alguien. La carta tiene origen en la justicia retenida por el rey: cortocircuita el sistema judicial ordinario. En efecto, las personas que reciben estas cartas no son juzgadas, sino que van directamente a una prisión estatal (Bastilla, fortaleza de Vincennes) o manicomio. Hay tres tipos de castigo que pueden ser decretados por una lettre de cachet: Detención indefinida (para locos)

· Uno o dos años de cárcel para los que, en palabras del barón de Breteuil, «sin haber perturbado el orden público por delitos, sin haber hecho nada que les pudiera exponer a la severidad de las penas pronunciadas por la ley, se dan a excesos en libertinaje, depravación y disipación»

· «Penas aflictivas importantes para quienes cometen actos violentos o crímenes que afectan al orden y a la seguridad pública y que la justicia, si llega a saberlo, hubiera castigado con penas (...) deshonrosas para las familias».

[7] Foucault, M., Historia de la locura en la época clásica, FCE, México 1987.

[8] Moya, en http://www.herreros.com.ar/melanco/moya.htm

[9] Lacan, J., Seminario 3, La psicosis, pág. 31

[10] G.G. de Clérambault, Ouvre psychiatrique, ed. De J. Frétet, 2 vols, París, PUF, 1942

[11] Álvarez, J.Mª, La invención de las enfermedades mentales. Gredos, pág. 208.

[12] O.C. pág. 357 de J.Mª Álvarez.

[13] Lacan, Seminario 3, Las Psicosis.

[14] Muñoz, Pablo D."Variaciones del concepto de locura en la obra de J. Lacan. Su incidencia en el diagnóstico diferencial neurosis-psicosis"

[15] Muñoz, Pablo D., Anuario de investigaciones versión ISSN 1851-1686. Anu. investig. v.15 Ciudad Autónoma de Buenos Aires ene./dic. 2008. En http://www.scielo.org.ar/pdf/anuinv/v15/v15a41.pdf

[16] Lacan, J. (1955-56): El Seminario. Libro 3: "Las psicosis", Buenos Aires, Paidós, 1995.

[17] ibídem, 29

[18] Ibídem pág. 12 y 13

[19] Lacan, J. (1946): "Acerca de la causalidad psíquica". En Escritos 1, México, Siglo XXI, 1975 (1988), pp. 142-183.

[20] Lacan, J. (1946): "Acerca de la causalidad psíquica". En Escritos 1, México, Siglo XXI, 1975 (1988), p.161

[21] Lacan, J. (1951a): "Intervención sobre la transferencia". En Escritos 1, op. cit., p.208

[22] Lacan, J. (1953): "Función y campo de la palabra y del lenguaje en psicoanálisis". En Escritos 1, pp. 227- 310. Ver aforismos de Lichtenberg.

[23] Lacan , J. (1967): "Breve Discurso a los psiquiatras", inédito.

[24] Moria: inclinación a las bromas estúpidas, con pérdida inhibiciones aprendidas en la infancia, que se observa en ciertas afecciones del cerebro como los tumores del lóbulo frontal, los accidentes cerebrovasculares, la enfermedad de Alzheimer y tumores.

[25] (Mientras que polineuritis son todas las enfermedades inflamatorias primarias del tejido conectivo de los nervios periféricos que se deben a sustancias tóxicas, alérgicas e infecciosas. La Polineuropatía puede actuar de varias formas en diferentes puntos de los nervios periféricos.)

[26] http://www.alcmeon.com.ar/11/44/08_marietan.htm

Psicoanálisis. Una causa.

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Nosología y Semiología: Apuntes previos sobre la Historia de la Clínica